RELAZIONE ANNUALE ACCADIMENTI RELATIVI ALLA SICUREZZA
DELLE CURE E ALLE RELATIVE AZIONI DI MIGLIORAMENTO 2017

(art. 2 comma 5 L. n. 24 del 8 marzo 2017)

Centro Cure Palliative – Hospice Piccole Figlie Parma

19 marzo 2018

La presente relazione intende evidenziare come la gestione delle segnalazioni inerenti il rischio e in particolare il rischio clinico siano a tutti gli effetti parte essenziale di un sistema di gestione che apprendendo dagli errori evolve secondo le logiche del miglioramento continuo delle prestazioni.

Per questo motivo saranno elencati  oltre agli strumenti di monitoraggio attivati per la prevenzione del rischio, anche i dati di sintesi delle segnalazioni e soprattutto le principali azioni intraprese.

PREMESSA

La recente legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, prevede che le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie predispongano una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatisi all’interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto l’evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto; è previsto inoltre che la medesima relazione venga pubblicata nel sito internet della struttura sanitaria.

Tale previsione richiama anche precedenti indirizzi normativi, come quelli contenuti nella Legge 28 dicembre 2015, n. 208 in cui si disponeva che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivassero un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management), con analisi delle possibili attività finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari.

Il Decreto Ministeriale di istituzione dell’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in sanità del 29 settembre 2017 considera come “incidenti” correlati alla sicurezza delle cure, non solo quelli che hanno effettivamente causato un danno (eventi avversi), ma anche quelli che non l’hanno determinato (eventi senza danno) e i rischi (i cosiddetti “quasi eventi”/near miss: eventi cioè che non si sono verificati, che “stavano per accadere” ma sono stati intercettati/impediti prima del loro verificarsi).

Individuare tutti gli incidenti o comunque gli accadimenti significativi serve per ottenere le informazioni che possono essere utilizzate per individuarne le cause e per predisporre iniziative conseguenti che aumentino il livello di sicurezza nelle organizzazioni sanitarie in un’ottica di prevenzione e miglioramento.

HOSPICE PICCOLE FIGLIE

Il Centro Cure Palliative – Hospice Piccole Figlie è una struttura territoriale accreditata con la Regione Emilia-Romagna per 16 posti letto. Realizza attività di cure palliative residenziali in convenzione con il servizio sanitario nazionale, all’interno della rete locale di cure palliative della Provincia di Parma secondo l’accordo contrattuale per la fornitura di prestazioni in Hospice tra l’Azienda USL di Parma e l’Istituto Piccole Figlie dei SS. Cuori di Gesù e Maria con sede in Parma, P.le san Giovanni n. 7.

Il Centro Cure Palliative è ubicato al piano 0 all’interno della struttura ospedaliera “Hospital Piccole Figlie s.r.l.”, sita in Via Po n. 1 di Parma.

Nel 2017 sono state erogate n. 5.593 giornate di degenza e n. 226 pazienti dimessi con una degenza media per paziente di 25 giorni.

ASSETTO ORGANIZZATIVO

Il Centro Cure Palliative Piccole Figlie (CCP) ha definito la propria organizzazione e rese note le funzioni di ciascuno per perseguire coerentemente la propria Mission e la propria Vision e per raggiungere gli obiettivi annualmente stabiliti.

L’organizzazione tiene conto del ruolo che il CCP ha assunto in questi anni a supporto e integrazione del Servizio Sanitario Regionale e soprattutto della necessità di erogare prestazioni e servizi che garantiscano il cittadino in termini di appropriatezza, esiti, sicurezza, continuità assistenziale.

LA GESTIONE DEL RISCHIO

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” (Kohn, IOM 1999).

La gestione del rischio o “Risk management”, interessa tutte le aree coinvolte nel processo clinico-assistenziale del paziente.

Non si basa sulla ricerca della responsabilità individuale, ma sulla ricerca di soluzioni che consentano di ridurre eventuali errori umani attraverso la definizione di nuove procedure, cambiamenti organizzativi, una migliore ed adeguata formazione del personale, l’impiego di attrezzature di lavoro e ambienti più funzionali e sicuri rispetto ai compiti da svolgere.

Per l’identificazione dei rischi si sono utilizzate nel CCP tutte le fonti informative disponibili avendo cura di implementarle, migliorarle e renderle tempestive e fruibili anche per gli operatori.

Il Sistema per la gestione del rischio è parte integrante del sistema organizzativo aziendale e trova riscontro nei diversi documenti nati con il modello di Accreditamento e via via revisionati per riuscire ad integrare in un unico modello le diverse esigenze organizzative del CCP.

Le nuove funzioni introdotte dal modello e richiamate dai documenti aziendali sono essenzialmente il Risk Manager e i Facilitatori del Rischio.

Il Risk Manager, in collaborazione con i Facilitatori ha anche il compito di:

  • Monitoraggio integrato dello stato del rischio;
  • Analisi di report periodici per valutare l’efficacia delle attuali azioni di contenimento;
  • Monitoraggio normativo per individuare tempestivamente nuovi adempimenti a carico del CCP (compreso i flussi informativi es. SIMES etc.);
  • Monitoraggio iniziative e best practice diffuse da letteratura scientifica o di settore per proporre azioni di miglioramento nel CCP;
  • Redazione annuale del Piano di Gestione del Rischio;
  • Individuazione dei bisogni formativi legati agli sviluppi normativi o alle azioni previste dal piano di gestione del rischio;

Le modalità operative di gestione del Sistema sono definite nelle Procedure richiamate.

ATTIVITÀ DI MONITORAGGIO

La dimensione e la tipologia di prestazioni del Centro Cure Palliative è tale per cui negli anni il fenomeno degli eventi avversi è stato limitato di fatto alle cadute, tuttavia il Sistema per la gestione del rischio prevede una serie di flussi informativi ritenuti comunque utili e necessari per l’identificazione, l’analisi e il monitoraggio di eventi relativi alla sicurezza del paziente e delle cure. Le principali fonti attivate sono:

  • Incident Reporting;
  • Emovigilanza;
  • Farmacovigilanza;
  • Reclami;
  • Sinistri;
  • Raccomandazioni Ministeriali;
  • Cadute;
  • Infezioni correlate all’assistenza (ICA)
  • Lesioni da pressione;
  • Audit Clinici;
  • FMEA (FMECA);
  • RCA / SEA;

INCIDENT REPORTING (eventi avversi ed eventi sentinella)

Letteratura/Normativa di riferimento

  • DGR 1943/2017 “Approvazione requisiti generali e procedure per il rinnovo dell’accreditamento delle strutture sanitarie (6° Criterio – Appropriatezza clinica e sicurezza)
  • DM 2 aprile 2015, N 70 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” Standard generali di qualità per i presidi ospedalieri – Gestione del rischio clinico
  • Cinotti R, Basini V, Di Denia P. Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie. Collana Dossier n. 86, Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, 2003
  • Ministero della Salute – Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella – 2009

Descrizione strumento/flusso informativo

È la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato degli eventi avversi e dei “quasi eventi” (near miss) allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni correttive e di miglioramento per prevenirne il riaccadimento futuro. Consiste nella registrazione e raccolta di schede nelle quali gli operatori effettuano una segnalazione di evento avverso. Attraverso l’analisi della scheda di segnalazione si possono raccogliere una serie di informazioni per tracciare il percorso che ha “determinato” il verificarsi dell’evento avverso.

In passato l’introduzione delle schede di incident reporting nella nostra struttura non ha dato seguito ad un adeguato utilizzo per alcuni ordini di motivi, ma principalmente per la assenza di familiarità con lo strumento (per mancanza di abitudine e per la percezione errata che costituisse una sorta di denuncia con risvolti sanzionatori) e dalla difficoltà di distinguere segnalazioni di non conformità da segnalazioni di incidenti. L’insistenza in tutti gli ambiti e in ogni occasione da parte della Direzione sanitaria ad utilizzare gli strumenti eventualmente con azioni di tutoraggio su chi avrebbe dovuto segnalare gli eventi avversi; la decisione di fondere in un’unica scheda lo strumento per la segnalazione sia delle non conformità che degli incidenti ha portato ad una diversa consapevolezza degli operatori e una migliore familiarità, facendone crescere l’utilizzo in numero di segnalazioni e appropriatezza d’uso.

Gli eventi sentinella sono eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna: a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l’individuazione e l’implementazione di adeguate misure correttive. Gli eventi sentinella sono monitorati dal Ministero della Salute.

Analisi del rischio, dati e criticità

Le principali segnalazioni raccolte tramite il sistema di incident reporting nel 2017 sono riferite alle seguenti tipologie di eventi avversi:

Tipologia di evento n° di casi
Cadute 12
Interventi/Azioni di miglioramento
  • Revisione del protocollo prevenzione delle cadute

Inoltre nel corso dell’anno, nell’ambito della revisione e aggiornamento periodico dei protocolli, nell’ottica del miglioramento continuo delle prestazioni e dei servizi, con particolare riferimento alla gestione del rischio sono stati introdotti anche:

  • protocollo per la ricognizione e riconciliazione dei farmaci
  • protocollo per la promozione della sicurezza
  • protocollo per la prevenzione del suicidio
  • protocollo per la prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori

Valutazione risultati e prospettive future

Le azioni realizzate hanno consentito di accrescere l’attenzione degli operatori sanitari nei confronti dei possibili rischi e di favorire la possibilità di intercettare sempre più spesso l’evento indesiderato prima del suo accadimento. Benché proceduralmente previsto, nei fatti non è ancora operativa la segnalazione degli eventi sentinella alla Regione nei tempi richiesti. Questo è dovuto al numero estremamente contenuto di eventi che non agevola il prendere dimestichezza con quanto previsto dalla procedura.

DISPOSITIVOVIGILANZA

Letteratura/Normativa di riferimento

  • Ministero della Salute – Decreto legislativo 15 novembre 2005, n. 274
  • Ministero della Salute – Decreto legislativo 8 settembre 2000, n. 332
  • Ministero della Salute – Decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46
  • Ministero della Salute – Decreto legislativo 14 dicembre 1992, n. 507
  • D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”

Descrizione strumento/flusso informativo

L’obiettivo del sistema di vigilanza dei dispositivi medici è quello di incrementare la protezione della salute e la sicurezza dei pazienti, degli utilizzatori e di altri riducendo la possibilità che lo stesso tipo di incidente dannoso si ripeta in luoghi diversi in tempi successivi. I legali rappresentanti delle strutture sanitarie pubbliche e private e gli operatori sanitari pubblici e privati, sono tenuti a comunicare immediatamente al Ministero della Salute qualsiasi alterazione delle caratteristiche e delle prestazioni di un dispositivo o qualsiasi inadeguatezza nelle istruzioni per l’uso che possano causare o che abbiano causato il decesso o il grave peggioramento delle condizioni di salute di un paziente o di un operatore. Anche il fabbricante o il suo mandatario sono tenuti ad analoghe comunicazioni qualora vengano a conoscenza di alterazioni delle caratteristiche e delle prestazioni di un dispositivo medico o della inadeguatezza nelle istruzioni per l’uso, nonché delle cause di ordine tecnico e sanitario che hanno causato il ritiro sistematico dal mercato del dispositivo medico da parte del fabbricante medesimo.

Analisi del rischio, dati e criticità

Il Servizio Tecnico di HPF garantisce il controllo, la manutenzione di tutte le apparecchiature e dispositivi utilizzati oltre che la formazione agli operatori. Assicura inoltre il monitoraggio di tutti gli eventi avversi/incidenti con riferimento ad apparecchiature e dispositivi medici e garantisce una tempestiva informazione agli utilizzatori di tali dispositivi. Nel 2017 non ci sono state segnalazioni.

FARMACOVIGILANZA

Letteratura/Normativa di riferimento

  • Regolamento UE 1235/2010
  • Direttiva 2010/84/UE
  • Decreto Ministero della Salute 30 aprile 2015- Procedure operative e soluzioni tecniche per un’efficace azione di farmacovigilanza adottate ai sensi del comma 344 dell’articolo 1 della legge 24 dicembre 2012, n. 228
  • Decreto Legislativo 24 aprile 2006, n. 219 e s.m.i. – Attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali per uso umano, nonché della direttiva 2003/94/CE.
  • Decreto Legislativo 29 dicembre 2007 (Disposizioni correttive al decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, recante attuazione della direttiva 2001/83/CE relativa ad un codice comunitario concernente medicinali per uso umano).
  • Legge 24 dicembre 2012, n. 228 – Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato
  • DM 12/12/2003 – Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e vaccini
  • Decreto Legislativo 4 marzo 2014, n. 42 – Attuazione dell’articolo 1, paragrafi 1, 5 e 12 della direttiva 2012/26/UE, che modifica la direttiva 2001/83/CE, per quanto riguarda la farmacovigilanza.

Descrizione strumento/flusso informativo

La farmacovigilanza è l’insieme delle attività finalizzate all’identificazione, valutazione, comprensione e prevenzione degli effetti avversi o di qualsiasi altro problema correlato all’uso dei medicinali, al fine di assicurare un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione.

In linea con questa definizione generale, gli obiettivi alla base della farmacovigilanza, in conformità con la vigente normativa europea, sono:

  • prevenire i danni causati da reazioni avverse conseguenti all’uso di un medicinale secondo le condizioni di autorizzazione ma anche agli errori terapeutici, all’esposizione professionale, agli usi non conformi incluso l’uso improprio e l’abuso.
  • promuovere l’uso sicuro ed efficace dei medicinali, in particolare fornendo tempestivamente informazioni sulla sicurezza dei medicinali ai pazienti, agli operatori sanitari e al pubblico in generale.

Analisi del rischio, dati e criticità

Di seguito si riporta lo schema di tutte le attività correlate alla gestione del rischio rispetto al tema farmaci: prescrizione, allestimento, somministrazione, tracciabilità, segnalazione eventi avversi.

Rischi gestione farmaci Procedura aziendale Eventi rilevabili N° di casi
Utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio Casi di non corretto utilizzo (vedi raccomandazione ministeriale) 0
Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Casi di morte o grave danno (vedi raccomandazione ministeriale) 0
Prevenzione degli errori in terapia con farmaci LASA “look-alike/soundalike” Casi di errori in terapia (vedi raccomandazione ministeriale) 0
Raccomandazione per la ricognizione e riconciliazione farmacologica Casi di errori in terapia (vedi raccomandazione ministeriale) 0
Gestione farmaci stupefacenti Casi di errori in terapia 0
Somministrazione di farmaco sbagliato o a paziente sbagliato Prassi consolidata Casi di errori in terapia (vedi raccomandazione ministeriale) 0
Interventi/Azioni di miglioramento
Nel corso dell’anno, nell’ambito della revisione e aggiornamento periodico dei protocolli, nell’ottica del miglioramento continuo delle prestazioni e dei servizi, con particolare riferimento alla gestione del rischio registriamo:

  • Introduzione di una procedura per la riconciliazione dei farmaci
  • Miglioramento delle procedure di identificazione dei farmaci LASA

Valutazione risultati e prospettive future

Nel 2017 non si sono registrati incidenti.

Le azioni di miglioramento hanno consentito di monitorare costantemente i rischi correlati alla gestione dei farmaci al fine di realizzare tempestive azioni di prevenzione.

EMOVIGILANZA

Letteratura/Normativa di riferimento

  • Decreto Legislativo n. 19 – 19 marzo 2018 Attuazione della direttiva (UE) 2016/1214 della Commissione del 25 luglio 2016, recante modifica della direttiva 2005/62/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche del sistema di qualità per i servizi trasfusionali. (18G00044)
  • Decreto Ministeriale del Ministero della Salute – 15 marzo 2018 Parziale modifica della sezione tecnica per il sistema trasfusionale del Comitato tecnico sanitario
  • Decreto del Ministero della Salute – 18 gennaio 2018 Definizione del materiale informativo-educativo destinato ai donatori di sangue in relazione al rischio di trasmissione dell’infezione da HIV e del questionario per la raccolta delle informazioni post donazione, ex articolo 2, comma 3, e articolo 10, comma 8, del decreto 2 novembre 2015. (18A01638)
  • Linee guida per l’adozione di ulteriori misure per la sicurezza del sangue e degli emocomponenti 4/07/2014
  • Linee guida per la prevenzione della Trali-Transfusion related acute lung injury 15/12/2010
  • Descrizione strumento/flusso informativo

L’emovigilanza è il sistema di procedure volte alla rilevazione e al monitoraggio delle reazioni gravi e degli eventi avversi gravi relativi al processo trasfusionale e comprende anche la sorveglianza delle malattie infettive trasmissibili con la trasfusione.

Il sistema di emovigilanza è coordinato dal Centro nazionale sangue, che raccoglie le segnalazioni, i dati e le informazioni permettendone una più semplice elaborazione. Le indicazioni specifiche a questo proposito sono esplicitate all’interno della procedura “gestione sangue ed emocomponenti”.

Analisi del rischio, dati e criticità

In Hospice raramente si trasfonde trattandosi di malati in fase terminale della vita. Nel 2017 nessun paziente è stato trasfuso pertanto non vi sono stati casi di reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0. Il Servizio di Trasporto e Conservazione degli emocomponenti fa parte del contratto di servizi in essere con Hospital Piccole Figlie che ha eseguito la validazione di tali processi.

Valutazione risultati e prospettive future

Il servizio di trasporto e conservazione è garantito a cura di HPF nell’ambito del contratto di servizi in essere. Nel 2017 non si sono registrati problemi.

RECLAMI E RICHIESTE RISARCIMENTO DANNI

Letteratura/Normativa di riferimento

  • Direttiva della Presidenza del Consiglio dei Ministri del 11 ottobre 1994 “Direttiva sui principi per l’istituzione ed il funzionamento degli URP”
  • Direttiva della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della Funzione Pubblica 7 febbraio 2002 (pdf, 28.3 KB) “Attività di comunicazione delle Pubbliche Amministrazioni
  • Direttiva della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della Funzione Pubblica 24 marzo 2004 “Rilevazione della qualità percepita dai cittadini”
  • Legge regionale 6 settembre 1993, n. 32 “Norme per la disciplina del procedimento amministrativo e del diritto di accesso”, modificata con la Legge regionale 23 dicembre 2016 n. 25
  • “Disposizioni collegate alla Legge regionale di stabilità per il 2017”
  • Legge 8 marzo 2017 n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”

Descrizione strumento/flusso informativo

Il CCP ha da tempo attivato un sistema di gestione dei reclami. Gli utenti, le associazioni e gli organismi di tutela dei diritti del malato possono presentare osservazioni, denunce o reclami contro gli atti o i comportamenti che negano o limitano la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria o quando sia stato evidenziato un disservizio. I reclami possono essere inoltrati in forma scritta, utilizzando gli appositi moduli che possono essere richiesti al personale, o telefonicamente. La Direzione gestisce i reclami pervenuti provvedendo a istituire a un’indagine dell’accaduto nella quale viene interpellato il personale coinvolto. Il paziente che ha inoltrato reclamo riceve una risposta entro 30 giorni.

Segnalazioni di non conformità possono anche essere rilevate dalle indagini sulla qualità percepita.

In entrambi i casi le segnalazioni vengono analizzate e nel caso in cui evidenzino carenze vengono approfondite e apportate le opportune azioni di miglioramento.

Analisi del rischio, dati e criticità

Nel 2017 non sono pervenuta reclami alla Direzione inerenti la gestione del rischio; le uniche segnalazioni pervenute sono relative al Servizio di Ristorazione e alla Segnaletica.

Interventi/Azioni di miglioramento
A seguito delle segnalazioni pervenute si è provveduto a:

  • Intervenire presso la ditta di ristorazione

Per quanto riguarda la segnaletica, purtroppo risente ancora della provvisorietà legata ai lavori in corso a seguito del ripristino delle zone dell’Ospedale interessate dall’alluvione del 2014. E’ stato comunque fatto presente ad Hospital Piccole Figlie.

Valutazione risultati e prospettive future

Le azioni realizzate in particolare nel corso del 2017 hanno consentito un miglioramento del servizio e delle prestazioni, l’impegno è di proseguire le azioni finalizzate all’assenza dei reclami o del contenzioso attraverso azioni di miglioramento continuo.

CADUTE

Letteratura/Normativa di riferimento

  • Ministero della Salute – Raccomandazione n. 13 – Caduta paziente in strutture sanitarie
  • Regione Emilia-Romagna – Circ. n. 21 del 23/12/2016 “Linee di indirizzo regionali sulle cadute in ospedale”

Descrizione strumento/flusso informativo

Le cadute rientrano tra gli eventi avversi più frequenti nelle strutture sanitarie e possono determinare conseguenze immediate e tardive anche gravi fino a condurre, in alcuni casi, alla morte del paziente. Le persone anziane e le persone in fase terminale della vita presentano un maggior rischio di caduta. Le Raccomandazioni emanate dal Ministero della Salute e dalla regione Emilia Romagna sono state utilizzate per redigere e implementare un piano prevenzione cadute che migliora la modalità preesistente di prevenzione di questo tipo di rischio. Le nuove disposizioni sono attive nel CCP dal Settembre 2017.

Analisi del rischio, dati e criticità

Da una revisione su studi osservazionali condotti nella regione Emilia-Romagna si può individuare un tasso di cadute di riferimento medio pari a 1,64 / 1000 giorni di degenza nei reparti ospedalieri per acuti. L’utenza dei Centri di Cure Palliative è molto diversa ed è opinione comune che tale valore sia superiore anche se non esiste ancora una casistica ritenuta affidabile che consenta di definire uno standard di riferimento.

Indicatore N° giornate degenza N° eventi Tasso ‰
n° cadute /(n° giornate di degenza totali / *1000) 5.593 12 2,146

Come previsto il tasso si attesta al di sopra dei valori di riferimento regionale. L’obiettivo è comunque quello di ridurre questo fenomeno; a tal proposito il CCP ha messo in atto le seguenti azioni di miglioramento.

Interventi/Azioni di miglioramento
Formative:

  • Organizzato un eventi formativo per il personale medico e infermieristico oltre i richiami di volta in volta nelle riunioni di équipe

Procedurali:

  • Revisione del protocollo sulla prevenzione delle cadute
  • È stato attivato il sistema di segnalazione alla regione
  • È stata revisionata la scheda di segnalazione cadute
  • È stata introdotta una valutazione del rischio cadute per tutti i pazienti oltre i 65 anni o che presentano le caratteristiche indicate dalla Raccomandazione come indicatori di rischio caduta.
  • È stato fatto un Audit clinico organizzativo di prime valutazioni di cadute in Hospice

Strutturali/Ambientali

  • L’Ufficio tecnico ha effettuato una verifica delle dotazioni di sicurezza esistenti utilizzando la check list analisi ambientale confermando l’adeguatezza delle strutture e delle attrezzature presenti in CCP.
  • L’analisi delle cadute degli anni 2016 e 2017 tuttavia ha evidenziato una maggiore incidenza di cadute nell’ala ovest dove sono presenti letti che benché nuovi e certificati presentano però uno spazio fra le sponde di contenimento ritenuto eccessivo per la tipologia dei pazienti del Centro; per tale motivo si suggerisce la loro sostituzione.

Informativi

  • È stato preparato uno strumento informativo per i pazienti e i loro caregivers che viene distribuito in caso di pazienti considerati a rischio

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA)

Letteratura/Normativa di riferimento

  1. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. World Health Organization, 2011.
  2. CCM. I siti del network: Infezioni correlate all’assistenza. http://asr.regione.emiliaromagna. it/wcm/asr/aree_di_programma/rischioinfettivo/gr_ist/pr_inf_ccm.htm
  3. Newsletter. Sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza – CCM. Aggiornamento Aprile 2012
  4. Economic evaluations of interventions to prevent healthcare-associated infections – literature review” Ecdc, aprile 2017
  5. Le pagine del sito Oms dedicate al World Hand Hygiene Day 2017
  6. Plos Medicine: Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study”, 19 ottobre 2016

 

  •  

 

Descrizione strumento/flusso informativo

Le infezioni correlate all’assistenza vengono registrate in  cartella clinica. Una volta all’anno viene fatto un controllo a campione per verificarne il livello.

Analisi del rischio, dati e criticità

Va precisato che i pazienti in Hospice frequentemente entrano con infezioni in atto in corso di antibioticoterapia. La tipologia dei malati in Hospice caratterizzata da malattie in fase terminale, stato frequentemente cachettico, immunocompromesso, presenza di anemia, più facilmente vanno incontro ad episodi infettivi, specie a carico delle vie urinarie.

Un’analisi su un campione di 30 cartelle clinico-assistenziale dei mesi di ottobre-novembre 2017 ha dato i seguenti risultati:

N. casi
Catetere vescicale presente all’ingresso 24
Catetere vescicale posizionato in CCP 3
Infezione vie urinarie presente all’ingresso (IVU) 1 ESBL
Infezione vie urinarie acquisita durante la degenza 3
IVU rilevata nella Giornata di degenza 67, 8, 4
Agente patogeno E. Coli 2 casi, Morganella 1 caso

L’indagine meriterebbe un approfondimento su ogni situazione clinica specifica che ci proponiamo di attivare in futuro su aspetti del tipo: diagnosi, presenza di sintomi, presenza di febbre, batteriuria asintomatica, ecc. Riteniamo che comunque non tutte le ICA sono prevenibili, perché in alcuni casi l’infezione è solo temporalmente associata all’episodio assistenziale, senza essere imputabile ad alcun fattore modificabile: i microrganismi fanno parte della flora endogena del paziente e l’insorgenza della infezione è attribuibile alle particolari condizioni cliniche dell’ospite.

Interventi/Azioni di miglioramento
Richiamo periodico in riunione d’équipe alla messa in atto delle procedure, protocolli, istruzioni e regole comportamentali comuni relative  alle precauzioni standard e speciali per prevenire la trasmissione di microrganismi.

Valutazione risultati e prospettive future

Non essendoci dati a confronto in letteratura per quanto riguarda gli Hospice, ci prefiggiamo di continuare il monitoraggio a campione per monitorare l’andamento dell’indicatore nel tempo .

 

LESIONI DA PRESSIONE

L’analisi su 30 cartelle del periodo ottobre-novembre 2017 ha evidenziato la presenza di lesioni da pressione all’ingresso su 7 pazienti, tutte di 2°-3°-4°-grado, mentre in un solo caso, nel corso della degenza, si è verificata una lesione da pressione di primo grado, dato confortevole che denota una buona assistenza infermieristica alle persone malate in fase terminale.

 

AUDIT CLINICO

L’audit clinico sia nel 2016 che nel 2017 si è svolto sui casi di cadute dal letto che rappresentano l’unica tipologia di evento registrata.

La tabella di seguito riporta i dati ottenuti. Per un commento più preciso si rimanda ai report di audit e alle considerazioni già fatte nel capitolo delle cadute, tuttavia segnaliamo una tendenza alla riduzione che dovrebbe proseguire nel corso del 2018.

 

Anno 2016 Anno 2017
Numero totale di cadute degenti 15 12
Numero totale di cadute di degenti senza danno 15 12
Numero totale di cadute di degenti con danno maggiore/severo 0 0
Numero totale di giornate di degenza 5717 5593
Tasso di cadute n° cadute per 1000 gg di degenza 2,65 2,14
Rif.to Tasso di cadute (RER) 1,64 1,64

FMEA

La FMEA è il metodo proattivo scelto per la tempestiva individuazione dei potenziali fattori di rischio.

Nel corso del 2017 si sono sviluppate le azioni individuate dallo studio condotto dai due Facilitatori del Rischio che ha avuto come oggetto “L’infusione di farmaci tramite pompa elastomerica/peristaltica”. Vista la potenza di certi farmaci utilizzati in pazienti oncologici in fase terminale per attenuare il dolore e lo stato d’angoscia, la somministrazione diventa una fase molto delicata e vanno messe in atto azioni volte a ridurre la possibilità di erronea somministrazione. L’analisi condotta su tutto il processo ha individuato come azioni utili ai fini del contenimento dell’errore:

  • Necessità di una grafia leggibile e di completezza di informazioni (quantità di solvente e velocità d’infusione) sulla prescrizione;
  • Retraining per gli infermieri ai fini di prevenire l’errore di calcolo;
  • Sensibilizzazione al problema durante le riunioni d’equipe.

Non è ancora stato individuato il processo su cui attivare una FMEA per il 2018.

RCA/SEA

Il Sistema per la Gestione del Rischio attivo presso l’Hospice prevede che a seguito della registrazione di un evento venga svolta un’indagine per individuarne le cause  e per attivare gli interventi ritenuti più idonei ai fini della mitigazione del rischio. Il livello di analisi è alla gravità dell’evento e tipicamente varia dalla SEA (Significant Event Analysis) alla RCA (Root Cause Analysis) nei casi più critici. Nel 2017 non si sono registrati eventi oltre le cadute pertanto non è mai stato utilizzato.

Il format del Report SEA utilizzato è riportato di seguito

APPLICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI

 

Le raccomandazioni ministeriali per la prevenzione del rischio clinico costituiscono un punto di riferimento in continuo sviluppo. Anche da parte nostra l’adeguamento organizzativo e procedurale è in progressione continua, non solo per adeguarsi alle raccomandazioni pubblicate, ma anche per migliorare i comportamenti già in essere alle nuove raccomandazioni che periodicamente vengono suggerite dal ministero.

Alcune raccomandazioni ministeriali trovano riscontro in raccomandazioni regionali. Nell’elaborazione delle procedure è stato fatto riferimento ad entrambe, ove presenti.

Si riporta di seguito una sintesi dei livelli di applicazione, ad oggi, delle raccomandazioni ministeriali applicabili al nostro contesto di cure palliative, e della loro implementazione in forma di protocollo organizzativo, considerandone la sostanziale corrispondenza con le analoghe RR.

 

N. Raccomandazione Livello di applicazione
1 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio Procedura formalizzata, applicazione adeguata
4 Prevenzione del suicidio di paziente in Hospice Protocollo formalizzato, applicazione adeguata
5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 Procedura formalizzata, applicazione adeguata
7 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Procedura formalizzata, applicazione adeguata
8 Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari Protocollo formalizzato, applicazione adeguata
9 Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Procedura formalizzata, applicazione adeguata
11 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Procedura formalizzata, applicazione adeguata
12 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci LASA “Look-alike/sound-alike” Procedura formalizzata, applicazione adeguata
13 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie Protocollo formalizzato, applicazione adeguata
17 Raccomandazione per la ricognizione e riconciliazione farmacologica Protocollo formalizzato, applicazione adeguata al contesto

FORMAZIONE SULLA SICUREZZA

Attività di formazione effettuata nell’ultimo triennio
Ambito di competenza Titolo dell’evento formativo Personale formato
FORMAZIONE OBBLIGATORIA L.81/08 Corsi per Lavoratori Modulo Generale A sui rischi generici L.81/08 in fad e in aula Tutti i dipendenti
Corsi per i lavoratori Modulo C D sui rischi specifici L.81/08 in aula e video conferenza Tutti i dipendenti sanitari
Corsi di aggiornamento per Preposti Preposti (Coordinatore)
Corsi per implementazione della squadra di emergenza da rischio incendio e Retraining Squadra di emergenza
Corso BLSD  e Retrainig BLSD Infermieri e OSS
RISK MANAGEMENT Risk management: come gestire il rischio sanitario Infermieri e tecnici sanitari
Elementi di Diritto Privato per operatori sanitari Infermieri e tecnici sanitari
Gestione del Rischio clinico per personale medico e infermieristico Infermieri e tecnici sanitari
L’ Incident Reporting Infermieri e tecnici sanitari
Prevenzione e gestione del rischio Infermieri e tecnici sanitari
Corso Prevenzione Cadute del paziente in ospedale Infermieri e medici
Corso Procedure di emergenza e Corso di emergenza sanitaria   Personale – personale sanitario
COMUNICAZIONE Comunicare efficacemente con la persona aggressiva Personale front office/infermieri